發(fā)布時(shí)間：2018-02-08
轉(zhuǎn)自：醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道
“神經(jīng)細(xì)胞在血流完全中斷缺氧情況下只能存活4~6分鐘“，面對(duì)急重癥腦卒中，如何嚴(yán)格有效監(jiān)護(hù)呢？
腦卒中是常見(jiàn)病，是危及人類生命的主要疾病之一，急性期病情易惡化，而重癥腦卒中則死亡率更高，所以對(duì)腦卒中患者，尤其急性腦卒中，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)就顯得尤為重要。嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)能有效改善重癥腦卒中的預(yù)后、減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。
一
什么是重癥腦卒中？
目前尚缺乏對(duì)重癥腦卒中較為統(tǒng)一的定義。依據(jù)《中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí) 2015》定義：導(dǎo)致患者神經(jīng)功能中毒損害，可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)多系統(tǒng)功能?chē)?yán)重障礙的腦血管病。如大面積半球腦梗死、重癥腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓明顯升高的腦靜脈血栓形成等。
1. 腦出血病理改變
腦出血持續(xù)時(shí)間：至少38%患者血腫在24小時(shí)內(nèi)擴(kuò)大，多數(shù)在3~4小時(shí)，少數(shù)在發(fā)病后2~14天內(nèi)也可出現(xiàn)血腫擴(kuò)大。出血量大可引起腦疝等改變。
局部血流減少，減少程度與血腫大小正相關(guān)，腦出血后周?chē)M織梗死的出現(xiàn)則取決于出現(xiàn)壓迫程度和持續(xù)時(shí)間。
腦水腫：病灶及周?chē)沙霈F(xiàn)水腫，其機(jī)制與血供和能量代謝異常，以及凝血酶和細(xì)胞代謝產(chǎn)物毒性作用有關(guān)。水腫明顯也可發(fā)生腦疝。
特別要注意丘腦出血，其發(fā)生發(fā)展快，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，出血多破入腦室，多有不同程度意識(shí)障礙，甚至昏迷。可有眼球運(yùn)動(dòng)障礙，凝視麻痹，常有同側(cè)Horner征。血腫多有繼續(xù)擴(kuò)大，易向內(nèi)發(fā)展繼發(fā)天幕疝，也可向下擠壓腦干，致腦干功能衰竭。病情進(jìn)非常快！
二
腦卒中重癥監(jiān)護(hù)具體該怎么做？
腦卒中重癥監(jiān)護(hù)可采用急診監(jiān)護(hù)、普通重癥監(jiān)護(hù)和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)三種形式。無(wú)論哪種，工作人員的職責(zé)和分工必須明確，患者選擇必須標(biāo)準(zhǔn)化。
1. 所有患者進(jìn)行評(píng)分神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS≥17分）和格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS≤8分)。（注：NIHSS與GCS具體內(nèi)容詳見(jiàn)文末附注）
2. 一般狀況和腦的監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測(cè)內(nèi)容：ECG、血氧飽和度、血壓、體溫，少數(shù)需要顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。間斷監(jiān)測(cè)內(nèi)容：意識(shí)水平、神志、瞳孔、神經(jīng)功能指標(biāo)、血糖、電解質(zhì)、紅細(xì)胞壓積、CT，大小便、胃內(nèi)容物或嘔吐物。
3. 心肺功能及肝腎功能和凝血功能等的指標(biāo)。
三
神經(jīng)影像及電生理監(jiān)測(cè)
頭顱CT/MRI在預(yù)測(cè)和評(píng)估LHI的預(yù)后中有重要價(jià)值，CT上MCA區(qū)域低密度區(qū)＞50%提示預(yù)后不良，發(fā)病6h內(nèi)MRI的DWI測(cè)量梗死病灶容積≥80%提示病程快速進(jìn)展，梗死體積、中線移位等也是腦水腫和腦疝的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。中線移位超過(guò)3.9 mm則提示惡性梗死。
神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)包括腦電圖和誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)等，可以檢查和監(jiān)測(cè)癲癇、評(píng)估重癥患者腦功能。
四
體溫監(jiān)測(cè)
40%~60%的腦血管病患者發(fā)熱，發(fā)熱與神經(jīng)功能預(yù)后不良有關(guān)，可誘導(dǎo)繼發(fā)腦損傷，增加病史率和致殘率。臨床上關(guān)于體溫管理尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，我國(guó)腦卒中指南推薦對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找病因，治療病因，體溫＞38℃時(shí)應(yīng)給予退熱措施。
低體溫具有降低顱內(nèi)壓和神經(jīng)保護(hù)作用，但低體溫治療的確切療效還需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。
五
血壓監(jiān)測(cè)
77%的腦血管病患者急診室SBP＞139 mmHg，15% SBP＞184 mmHg，我國(guó)指南建議急性缺血性中風(fēng)SBP＞200 mmHg或DBP＞110 mmHg，或伴有動(dòng)脈夾層、心衰或心梗等時(shí)可降壓；對(duì)準(zhǔn)備溶栓者，宜控制SBP＜180 mmHg、DBP＜100 mmHg，但溶栓應(yīng)謹(jǐn)慎用于重癥卒中。
腦出血急性期強(qiáng)化降壓日益被接受。降壓可以降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)指南推薦將160/90 mmHg作為急性腦出血患者血壓控制的參考目標(biāo)。
六
呼吸
特別是意識(shí)障礙患者，要密切觀察呼吸，加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)清除呼吸道分泌物。監(jiān)測(cè)血氧飽和度，并維持SaPO2 ＞94 % 。在多種病因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)呼吸功能衰竭及急性意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)行氣管插管，必要時(shí)輔助機(jī)械通氣。如行機(jī)械通氣，每天至少查1次動(dòng)脈血?dú)狻．?dāng)患者病情穩(wěn)定后應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)拔出氣管插管。當(dāng)患者拔管失敗或插管超過(guò)14 d，應(yīng)選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行氣管切開(kāi)。
注意觀察呼吸頻率及節(jié)律的改變
1. 呼吸增快：＞24次/分，見(jiàn)于高熱，中腦病變，肺部感染，低氧血癥，顱內(nèi)高壓（后期）或腦疝。
2.呼吸減慢：＜10次/分，見(jiàn)于腦干病變，顱內(nèi)高壓（早期），鎮(zhèn)靜劑使用過(guò)量。
3. 不同病變部位呼吸節(jié)律的改變：大腦半球深部或間腦-潮式呼吸，中腦被蓋-中樞性過(guò)度換氣，橋腦頭端被蓋--長(zhǎng)吸氣，橋腦尾端被蓋--叢集式呼吸，延髓--不規(guī)則呼吸。
七
心率監(jiān)測(cè)
1. 心率過(guò)快：＞100次/分，見(jiàn)于高熱，休克（早期）血容量不足，顱內(nèi)高壓（早期），呼吸困難，心衰、心梗等心臟疾患，茶堿等藥物，電解質(zhì)紊亂。
2. 心率慢：＜60次/分，見(jiàn)于心臟疾患，β受體阻斷劑等藥物，顱內(nèi)高壓（后期期），體溫過(guò)低等。
3. 心律不齊：立即床邊EKG，常見(jiàn)于房顫，早搏，室上速等，如室顫則立即電除顫。
4. 如心率過(guò)慢或心律不齊影響血壓，建議安裝臨時(shí)心臟起搏器。
八
血糖監(jiān)測(cè)
1.密切監(jiān)測(cè)血糖，避免血糖過(guò)高或過(guò)低。建議將血糖水平控制在7.7~10.0 mmol/L。對(duì)于腦卒中患者，低血糖危害比高血糖還要大。
2. 定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，新入院要急查，每日多次監(jiān)測(cè)微量血糖。對(duì)于血糖＜3.3 mmol/L應(yīng)盡快給予補(bǔ)糖治療，目標(biāo)為正常血糖即可，血糖＞10 mmol/L應(yīng)加以干預(yù)。
3. 如果血糖過(guò)高，急性期首選胰島素，建議持續(xù)泵入。
九
水、電解質(zhì)、酸堿平衡等監(jiān)測(cè)
1.主要監(jiān)測(cè)：K+Na+Cl-Ca2+等電解質(zhì)、心功能及肝腎功能、血滲透壓（280~320 mOsm/L）、血?dú)夥治觥⒀⒋笮”恪⒏腥局笜?biāo)等。
2.低鈉血癥可加重重癥腦血管病的病情，應(yīng)積極糾正，使血鈉濃度達(dá)130 mmol/L 。
3. 血液監(jiān)測(cè)的頻度：病情穩(wěn)定可1周1次，如水電解質(zhì)異常時(shí)2~3天一次生化、肝腎功能，尿常規(guī)等。感染嚴(yán)重時(shí)2~3天查一次血常規(guī)及其他感染指標(biāo)。
十
顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)
1. 顱內(nèi)壓正常為10~15 mmHg，超過(guò)30 mmHg預(yù)后差。不過(guò)，與顱內(nèi)壓升高相比，在臨床上神經(jīng)功能惡化與大腦中線結(jié)構(gòu)移位的關(guān)系更為密切。
2. 無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（常用TCD）價(jià)值有限，臨床上主要開(kāi)展有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的研究。如顱內(nèi)壓過(guò)高，可監(jiān)測(cè)腦室內(nèi)壓，將硅膠管插入側(cè)腦室，外接傳感器和檢測(cè)儀，如此可監(jiān)測(cè)ICP，可監(jiān)測(cè)腦脊液，可行腦室造影，還可以腦室引流已降低顱內(nèi)壓。但時(shí)間不能超過(guò)1周。臨床可依據(jù)癥狀和體征判斷顱內(nèi)壓。
3. 甘露醇和高張鹽水可減輕腦水腫，血漿滲透壓高于320 mOsm/L，甘露醇則失去滲透脫水的作用，使用高張鹽水，應(yīng)將血清鈉濃度控制在160 mmol/L下。
4.甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低顱內(nèi)壓，但其改善預(yù)后的療效有待進(jìn)一步研究證實(shí)。不推薦使用低溫、糖皮質(zhì)激素等方法降低顱內(nèi)壓。
5.抬高患者頭位可以改善腦靜脈回流及顱內(nèi)壓升高，建議對(duì)顱內(nèi)壓升高患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于30°。
十一
腦血流監(jiān)測(cè)
監(jiān)測(cè)方法：經(jīng)顱多普勒（TCD），可床邊、儀器簡(jiǎn)單、無(wú)輻射。核醫(yī)學(xué)（PET,SPECT），非床邊，有放射性，少用。
TCD監(jiān)測(cè)意義：便于監(jiān)測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血，便于監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（從血流速度、PI指數(shù)、血流頻譜形態(tài)三方面分析）。
TCD監(jiān)測(cè)腦血流的缺血：不能判斷血流速度改變是腦血流變化還是血管直徑變化，血流速度及PI值很難對(duì)腦血流和腦血管的病生狀態(tài)準(zhǔn)確判斷。
1. 顱腦影像監(jiān)測(cè)（CT及MR）
2. 感染的監(jiān)測(cè)
3. CVP的監(jiān)測(cè)
4. 營(yíng)養(yǎng)水平的監(jiān)測(cè)
5. Hb的監(jiān)測(cè)（急性缺血性腦卒中患者貧血發(fā)生率高達(dá)97.2%，但目前對(duì)于是否積極輸血意見(jiàn)不一）
6. 是否有營(yíng)養(yǎng)不良和潛在因素
7. 觀察胃內(nèi)容物和大便等，防治可能應(yīng)激性潰瘍
8. 還有是否疼痛和癲癇發(fā)作也應(yīng)為監(jiān)測(cè)內(nèi)容
重癥監(jiān)護(hù)（intensive care）能對(duì)收治的各類危重病患者，運(yùn)用各種先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，現(xiàn)代化的監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備，對(duì)其實(shí)施集中的加強(qiáng)治療和護(hù)理。以最大限度地確保病人的生存及隨后的生命質(zhì)量。針對(duì)腦卒中患者，則重點(diǎn)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)生理和病理指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并包括影響疾病進(jìn)展和預(yù)后的指標(biāo)。
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